近日，南京鼓楼医院心血管内科徐标教授团队成功完成南京地区首例国产经皮跨瓣膜心室辅助系统（pVAD）支持下的复杂高危患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。手术过程顺利，术后患者症状明显改善，目前已康复出院。
患者术后康复即将出院合影留念
这一例特殊的冠心病介入手术（PCI）的开展，标志着南京鼓楼医院心脏团队在治疗复杂危重症心血管病领域又取得了新突破，为众多重症、复杂、高危冠心病患者的治疗带来福音。
病例简介
该患者为78岁男性，既往有高血压病史，7年前有卒中史，现遗留左侧肢体肌力减退。1年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，入院两周前出现夜间无法平卧，端坐呼吸，尿量减少，伴双下肢水肿。于外院就诊，查B型钠尿肽：747.5pg/ml。患者为求进一步治疗来到南京鼓楼医院。入院后心电图示：窦性节律，完全性左束支传导阻滞。胸部CT示：两肺肺水肿改变，间质水肿为主；心影增大，心包增厚，主动脉及冠状动脉钙化；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。心脏彩超示：左心室舒张末期内径（LVDd）5.7cm，左心房内径（LAD）3.6cm，左室射血分数（LVEF）32.8%，二尖瓣轻中度反流。冠状动脉造影示：冠状动脉呈左优势型，左主干-左前降支中段可见明显钙化影，左主干体部狭窄60-70%，末段狭窄85%；左前降支自开口至中段弥漫性狭窄60%-80%不等；左回旋支开口钙化，狭窄80%，近、中段轻度斑块；右冠状动脉全程钙化，近中段多处狭窄40%左右，远段次全闭塞；后降支及左室后支血管隐约显影；可见左回旋支向右冠提供侧枝循环。
术前诊断
慢性心功能不全急性加重；缺血性心肌病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肺水肿；胸腔积液；高血压病3级（极高危组）；脑梗死个人史。
手术策略
徐标教授团队对患者病情进行了系统评估，患者冠脉：左主干+三支病变，且左主干-左前降支钙化严重，左回旋支也有严重钙化，右冠状动脉更是全程钙化伴远端次全闭塞。同时合并严重心功能不全，LVEF只有32.8%，Syntax II评分高达56.7。因此该患者属于重症、复杂、高危冠脉病变，内科介入手术风险极高，建议患者首选外科搭桥术，患者及家属强烈拒绝外科手术。综合考虑后，徐教授团队建议在左室辅助装置支持下对该患者进行分次介入治疗。患者及家属同意后，徐教授团队首先对患者的右冠脉进行了介入治疗，植入了2枚支架。由于患者左主干分叉病变且合并严重钙化，心功能又极差，徐教授担心治疗过程中使用旋磨或者震波球囊处理时，患者无法耐受，血流动力学崩溃，考虑到目前临床可以使用循环辅助器械主动脉内球囊反搏（IABP）进行辅助支持，但IABP只能够提供一定量血流动力学支持和改善冠脉灌注流量，其增加的心输出量仅为0.5-1.0L/min，且IABP不能辅助心脏做功。徐教授决定说服患者参加国产经皮跨瓣膜心室辅助系统的临床试验。相较于IABP，经皮跨瓣膜心室辅助系统可提供更好的血流动力学支持，每分钟最高可提供3.5L的泵血流量，稳定全身重要脏器的血供。与体外膜肺氧合（ECMO）相比，经皮跨瓣膜心室辅助系统又可以降低心脏负荷、改善心肌氧供平衡，促进心脏恢复。经患者及家属同意后决定使用SynFlow®3.0经皮跨瓣膜心室辅助系统支持下开展PCI术。
手术过程
由王涟教授主刀，王昆教授和李冠男主治医师作为助手。局麻后穿刺右侧颈静脉置入漂浮导管至右肺动脉监测心输出量及肺动脉压力。穿刺左股动脉植入7F动脉鞘作为PCI入路，穿刺右股动脉作为左室辅助系统入路，预埋两把Proglide血管缝合器，植入14F动脉鞘。沿左侧股动脉插入5F猪尾导管至主动脉窦底，造影确定主动脉窦位置，沿右侧股动脉插入6F猪尾巴导管至左心室，插入左心室辅助系统专用导丝至左心室，退出猪尾巴导管，沿导丝将泵血导管置入左心室，成功运行。
随后沿左侧股动脉插入7F指引导管至LM开口，LAD及LCX分别置入导丝后，先使用预扩张球囊至LM末段预处理。后行血管内超声（IVUS）检查提示:LM末段270°钙化影，血管直径1.61-1.84mm，有效管腔面积2.34mm2，斑块负荷77%。建议冲击波球囊治疗。沿导丝插入冲击波导管至LM末段冲击治疗7次。可见震波球囊膨胀欠佳。后使用非顺应性球囊至LM末端至LAD近中段反复扩张，尝试插入药物涂层支架仍无法通过LM末端钙化病变，后分别尝试双导丝、延长导管等方式加强支持，并对LM末端钙化病变反复扩张后，最终于LM开口至LAD中段病变处串联置入4枚药物涂层支架。复查IVUS提示：LAD中段支架最小处直径2.42-2.55mm，有效管腔面积4.87mm2；LAD开口血管直径3.26-3.76mm，有效管腔面积9.37mm2；LM内支架直径3.01-3.74mm，有效管腔面积9.20mm2。流量下降后将左心室辅助系统退出至主动脉内，观察后退出泵血导管，用血管缝合器闭合穿刺部位。国产经皮跨瓣膜心室辅助系统SynFlow®3.0全程持续2.5-3.0L/min的循环辅助泵血为PCI保驾护航，患者血压稳定，术后无明显不适，安返病房。
泵血导管介入
泵血导管撤出
术前造影
术后造影
介绍：
南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）建于1892年，是中国最早的西医院之一，具有悠久的历史文化，现已发展成为学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、科研实力较强的大型综合性三级甲等医院，各项工作走在行业前列。医院共有鼓楼本部、江北院区、南部院区三个院区，现有床位近4300张，在岗职工6000余人。医院在国家三级公立医院绩效考核中连续五年位列全国第一方阵，2022年度排名全国第7，等级A++。医院是国家公立医院高质量发展试点医院、江苏省首批高水平医院建设单位，牵头建设骨科、妇产、风湿免疫、内分泌4个国家区域医疗中心，参与建设综合类、癌症、心血管3个国家区域医疗中心。
南京鼓楼医院心血管内科成立于1953年，是国内较早、省内最早成立的心脏专科，50年代就在国内首先开展了二尖瓣的闭式分离，70年代在世界较早、亚洲首先开展了经心外膜标测无水酒精注射治疗预激综合征（WPW）合并快速心律失常，成果在当时的欧洲国际心脏病大会上做大会交流并获得了国家科技大会奖（当时的国家最高级别的奖项）。心血管内科现有床位数213张，年介入手术量超15000例；年门诊量24万人次。心血管内科是国家心血管临床重点专科、江苏省临床重点专科、十二五江苏省医学创新团队、十三五/十四五江苏省医学重点学科，国家级胸痛中心、心衰中心和房颤示范中心，省级胸痛中心和南京市胸痛中心组长单位和质控中心，是江苏省医学会心血管病分会前任主任委员单位、江苏省医学会心电生理与起博分会主任委员单位、江苏省医师协会心血管医师分会候任会长单位、江苏省预防医学会心血管疾病预防与控制专委会主任委员单位。学科综合实力强大，历年复旦排行榜华东区提名。
专家简介
徐标
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王涟
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王昆
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李冠男
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医学博士，南京鼓楼医院心血管内科主治医师，2020年南京青年“五四奖章”获得者，2020年至武汉市第一医院，湖北省人民医院东院参加“新冠肺炎”抗疫工作，并受到江苏省卫健委嘉奖。主要擅长冠心病介入，心力衰竭及心肌病的诊治，发表SCI论文十余篇。
文章转载自：严道医声网
